L’explantation de pacemaker en temps de pandémie (Extrait du texte qui a été publié initialement dans Médecine & Droit (Elsevier) Volume 2020, n° 163, août 2020, pages 88-91)

Le cadavre est le terme qui évoque "le corps d’un être humain ou animal qui a cessé de vivre"(1). Le cadavre, corps mort, n’est pas protégé juridiquement à l’identique du corps vivant. Le diagnostic de la mort relève du monopole du médecin.

(1) Le constat de la mort est le moment à partir duquel des règles juridiques spécifiques s’appliquent pour encadrer la succession des actes sur le cadavre qui se terminera par une sépulture.

(2) Parmi les modes licites de sépulture, la pratique de la crémation, en développement exponentiel depuis la loi du 15 novembre 1887 sur la liberté des funérailles.

(3) Est-elle compatible avec les implants, prothèses et autres dispositifs médicaux intégrés dans le corps humain ? L’inhumation, littéralement mise en terre, est-elle compatible avec les implants, prothèses et autres dispositifs médicaux intégrés dans le corps humain ?

(4) Par principe, les stimulateurs cardiaques à pile doivent être retirés avant toute sépulture selon les règles de droit commun.

Toutefois, le contexte du risque de la Covid-19 modifie-t-il les règles ?

Le processus de destruction thermique des corps est réalisé dans des fours dont la température varie entre 600 et 1 200 degrés. Les tissus et organes sont ainsi réduits en cendres, ainsi que les prothèses en plastique, en silicone et autres matières combustibles. Les implants en métal, céramique ou titane, non détruits, sont triés et recyclés. Toutefois, la réglementation prévoit explicitement le retrait avant crémation des "prothèses fonctionnant au moyen d’une pile" (C. gal coll. terr., art. R. 2213-15)(2). Il s’agit de prévenir le risque d’explosion des piles au lithium et/ou des radioéléments qui équipent les stimulateurs cardiaques et autres pacemakers, piles susceptibles d’exploser dès 180 degrés Celsius(3). La sécurité des personnels et des installations est en jeu.

L’arrêté du 17 juillet 2017 (JORF 20 juillet 2017) institue à compter du 1er janvier 2018 deux certificats de décès(4). Le médecin qui constate le décès doit répondre à plusieurs questions dans le volet administratif du certificat (telles que l’existence d’un obstacle médico-légal, un obstacle aux soins du corps, ou un obstacle au don de corps à la science). Sur la question du pacemaker, le médecin qui constate le décès doit obligatoirement renseigner deux mentions. La première est intitulée : "Présence identifiée, au moment du décès, d’une prothèse fonctionnant au moyen d’une pile (oui/non)". La deuxième concerne l’acte d’explantation : "Si prothèse présente, enlèvement de prothèse déjà effectué par le médecin (oui/non)."

Exception et miniaturisation

Les progrès technologiques conduisent aujourd’hui au développement de matériels miniaturisés(5). En matière de stimulation cardiaque, l’heure est au Dispositif Médical Implantable Actif intracardiaque (DMIA). Il s’agit d’un pacemaker spectaculairement miniaturisé, sans sonde, qui peut être implanté au sein des cavités cardiaques via la veine fémorale. Or, plusieurs familles se sont vu refuser une crémation pour leur proche équipé d’un tel matériel(6). L’explantation d’un DMIA suppose un acte chirurgical invasif post mortem, à cœur ouvert, ne pouvant être pratiqué par un thanatopracteur ou le médecin constatant le décès.

Face à la recrudescence prévisible de situations relatives à la crémation ou l’inhumation des défunts porteurs d’un tel dispositif, le Gouvernement a décidé de mettre en œuvre la faculté ouverte par les dispositions de l’art. R. 2213-43 du Code Général des Collectivités Territoriales (CGCT), qui permettent notamment de déroger à l’obligation de retrait d’implants cardiaques avant mise en bière. Le décret du 3 novembre 2017 a modifié en conséquence l’art. 2213-15 du CGCT pour disposer désormais : "Toutefois, l’explantation n’est pas requise lorsque la prothèse fonctionnant au moyen d’une pile figure sur la liste fixée par arrêté des ministres chargés de l’Intérieur et de la Santé après avis du Haut Conseil de la Santé Publique (HCSP), au regard des risques présentés au titre de l’environnement ou de la sécurité des biens et des personnes."(7)

Du fait de la crise épidémique liée à la propagation de la Covid-19, le Gouvernement a décidé de prévoir une dérogation temporaire à diverses dispositions de droit funéraire par le décret du 27 mars 2020(8). Les adaptations aux règles funéraires peuvent être mises en œuvre lorsque les circonstances locales le justifient et jusqu’à l’expiration d’un délai d’un mois à compter de la date de cessation de l’état d’urgence sanitaire déclaré dans les conditions de l’article 4 de la loi du 23 mars 2020 relative à l’état d’urgence sanitaire.

Le dépassement du délai de 6 jours à compter du décès pour procéder à l’inhumation ou à la crémation du défunt n’est, jusqu’à l’issue de la crise, plus conditionné à la dérogation du préfet sous réserve que le défunt soit inhumé ou crématisé dans un délai maximal de 21 jours à compter du décès(9). Afin de garantir la bonne exécution des opérations funéraires, le représentant de l’État dans le département est habilité à procéder à la réquisition de tout opérateur participant au service extérieur des pompes funèbres ainsi que de tout bien, service ou personne nécessaire à l’exercice de l’activité de ces opérateurs(10).

Covid-19 et préconisations éthiques

Le Conseil Consultatif National d’Éthique (CCNE) est intervenu publiquement le 17 avril 2020 pour rappeler que "la bioéthique ne saurait être définie comme étant seulement "l’éthique du vivant" et a, depuis le début, concerné tout ce qui entoure la mort, dans toutes ses dimensions". Prolongeant son analyse, le CCNE a explicitement critiqué la rigueur du décret du 1er avril 2020. "Le soin, la dignité, l’humanité trouvent dans la mort, ce qui la précède, ce qui l’entoure, ce qui la suit, une épreuve et une exigence, non pas secondaires, mais premières. La bioéthique implique donc aussi de définir ce que les vivants doivent s’interdire de faire avec les corps des personnes défuntes. Le CCNE constate que ce décret ne va pas dans le sens des démarches éthiques préconisées.(11)"

Certains pourraient s’étonner du silence du décret sur la question de l’explantation des prothèses à pile. Le juriste, pour leur répondre, s’appuiera sur les règles de droit commun concernant les maladies qui pourraient être transmises par le cadavre. Il existe en effet un arrêté du 12 juillet 2017 qui énonce les infections transmissibles qui limitent ou empêchent certaines opérations funéraires(12). Ce texte évoque, entres autres, le choléra, la peste, la rage, mais aussi la tuberculose, etc.

Il n’est pas nécessaire d’y chercher la référence à tel ou tel virus spécifique, puisque l’article 5 de cet arrêté énonce : "Ces dispositions ne font pas obstacle à la pratique de prélèvements à des fins scientifiques ou d’autopsies médicales, ni à la récupération des prothèses fonctionnant au moyen d’une pile avant mise en bière conformément aux dispositions de l’art. R. 2213-15 du CGCT dans les conditions permettant de respecter les précautions de nature à éviter toute contamination du personnel ou de l’environnement." Autrement dit, le contexte de la Covid-19 ne modifie pas les règles d’explantation.

Tout certificat de décès doit mentionner la présence d’une prothèse fonctionnant au moyen d’une pile, et son explantation ou pas. L’explantation doit être faite quelle que soit la sépulture. L’explantation ne peut être réalisée que par un médecin ou un thanatopracteur. L’urgence sanitaire liée à la Covid-19 n’affecte en rien ces principes de droit commun.

Nota : (1) Trésor de la langue française, Atilf.fr V° Cadavre, consulté le 2 mai 2020. (2) C. gal coll. terr., art. R. 2213-15, modifié par le décret n° 2017-1534 du 3 novembre 2017 relatif aux conditions d’explantation des prothèses à pile sur les personnes décédées. (3) Décret n° 99-374 du 12 mai 1999 relatif à la mise sur le marché des piles et accumulateurs et à leur élimination, abrogé par le décret n° 2007-1467 du 12 octobre 2007 relatif au livre V de la partie réglementaire du Code de l’environnement. Désormais, cf. Code environnement, art. R. 543-125, modifié par décret n° 2012-617 du 2 mai 2012 relatif à la gestion des déchets de piles et accumulateurs et d’équipements électriques et électroniques. Cf. également le principe de responsabilité élargie des producteurs, Code env. art. L. 541-10-1, modifié par la loi n° 2020-105 du 10 février 2020 relative à la lutte contre le gaspillage et à l’économie circulaire. (4) Le premier concerne les décès néonatals jusqu’à vingt-sept jours de vie (mort-nés exclus). Le second concerne les décès à partir du vingt-huitième jour. (5) Jean-Yves Nau, L’invraisemblable tragédie funéraire engendrée par le nouveau pacemaker de Medtronic®, blog 3 déc. 2016. Questionné sur ce point, le ministère de l’Intérieur, en charge du droit funéraire, a pris conscience des difficultés techniques et juridiques postérieures au décès d’un patient ayant bénéficié d’une telle implantation. Question parlementaire O. Falorni, n° 102873, réponse du 16 mai 2017. (6) Arrêté du 19 décembre 2017 fixant la liste des prothèses à pile exonérées de l’obligation d’explantation avant mise en bière prévue à l’article R. 2213-15 du CGCT. (7) Décret n° 2020-352 du 27 mars 2020 portant adaptation des règles funéraires en raison des circonstances exceptionnelles liées à l’épidémie de la Covid-19, JO 28 mars 2020. (8) Décret n° 2020-352 du 27 mars 2020, art. 3. (9) Décret n° 2020-384 du 1er avril 2020 complétant le décret n° 2020-293 du 23 mars 2020 prescrivant les mesures générales nécessaires pour faire face à l’épidémie de la Covid-19 dans le cadre de l’état d’urgence sanitaire, art. 1. (10) Position du 17 avril 2020 du CCNE sur le décret n° 2020-384 du 1er avril 2020, https://www.ccne-ethique.fr. (11) Arrêté du 12 juillet 2017 fixant les listes des infections transmissibles prescrivant ou portant interdiction de certaines opérations funéraires mentionnées à l’art. R. 2213-2-1 du CGCT, JO 20 juillet 2017.