Arrêté en date du 12 juillet 2017 : des adaptations nécessaires

Un retour sur l’arrêté en date du 12 juillet 2017 de la ministre chargée de la Santé, dont l’entrée en vigueur a été repoussée au 1er janvier 2018. Des adaptations à prévoir dans les meilleurs délais possibles.

Jean-Pierre Tricon

Depuis l’intervention du décret n° 2011-121 en date du 28 janvier 2011, qui avait instauré dans le Code Général des Collectivités Territoriales (CGCT) l’art. R. 2213-2-1, qui, outre le fait qu’il fournissait une liste des situations dans lesquelles le médecin chargé de la rédaction du certificat de décès, pouvait prescrire des mesures imposant en cas d’existence d’infections transmissibles des mises en bière immédiates, soit en cercueil hermétique, soit en cercueil simple, s’opposer au transport du corps avant sa mise en bière et interdire la pratique des soins de conservations, ledit décret annonçait la parution imminente d’un arrêté du ministère de la Santé fournissant une liste exhaustive des "infections transmissibles" (nouvelle appellation des "maladies contagieuses").

Or, cet arrêté n’est intervenu dans les faits que le 12 juillet 2017, et prendra effet à compter du 1er janvier 2018. Il ne paraît pas utile de s’appesantir sur les infections transmissibles traitées dans cet arrêté, puisque, dans le numéro de Résonance d’août 2017, Hors Série 4, Philippe Dupuis a abordé d’une manière exhaustive son contenu et ses effets juridiques. Cependant, certaines définitions sont assez nébuleuses pour les profanes, notamment en ce qui concerne la tuberculose, laquelle exigera, nécessairement, des mises à niveau chez les professionnels du funéraire.
Mais, confronté aux réalités de la formation des candidats à l’examen théorique du diplôme de thanatopracteur, j’ai pu échanger avec des enseignants universitaires en médecine, dont des professeurs de médecine légale à la faculté de médecine de Marseille, qui s’étonnent de la disparition des deux anciennes maladies contagieuses, qualifiées, depuis le décret du 28 janvier 2011, "d’infections transmissibles", dont les infections à VIH ou le SIDA acquis et confirmé, ainsi que les hépatites B et C. C’est pourquoi il m’est apparu nécessaire de revenir sur les évolutions des pensées médicales, et parfois philosophiques, qui ont contribué à ces disparitions.

Nous prendrons pour date de départ la réponse à question écrite (13e législature) n° 50357 de Mme Joëlle Ceccaldi-Raynaud, (UMP des Hauts-de-Seine), qui avait interrogé la ministre de la Santé et des Sports, question attribuée en définitive au ministère du Travail, emploi et santé. La question fut publiée au JO le 26/05/2009 page : 5089 et la réponse publiée au JO le 11/10/2011 page : 10883.

Le texte de la question :

"Mme Joëlle Ceccaldi-Raynaud attire l’attention de Mme la ministre de la Santé et des Sports sur le problème de l’interdiction des soins de conservation pour les personnes décédées et séropositives. Un arrêté du ministre de la Santé en date du 20 juillet 1998 fixe la liste des maladies contagieuses portant interdiction de certaines opérations funéraires (transport, mise en bière, fermeture du cercueil). L’art. 2 de l’arrêté interdit en outre la délivrance d’autorisation de pratiquer des soins de conservation sur les corps des personnes décédées de plusieurs maladies, dont le VIH, au même titre que l’hépatite virale ou la rage.

Or le Conseil d’État, par une décision du 29 novembre 1999, a annulé partiellement l’arrêté du 20 juillet 1998, rappelant qu’il appartient au maire seul, conformément aux dispositions du CGCT (art. R. 2213-2), d’apprécier l’opportunité de délivrer une autorisation de pratiquer des soins de conservation. Pour autant, le Conseil d’État ne revient que sur certaines dispositions, et la référence à l’interdiction de soins de conservation sur les corps des personnes décédées infectées par le SIDA demeure.

Ainsi, un maire peut pour ce motif refuser une autorisation de soins de conservation d’un corps, et un médecin peut s’opposer au transport avec mise en bière des corps de personnes décédées d’une infection à VIH. De nombreuses associations, des parents et des amis de défunts ont dû faire face à une réglementation complexifiée et injustifiée au regard de leur douleur face à la perte d’un proche, alors que toutes les précautions techniques, scientifiques et sanitaires s’imposent déjà strictement et de manière identique à toute opération funéraire.

Ces précautions standard d’hygiène existent sous l’impulsion de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) depuis les années 80, et sont détaillées dans une circulaire du 31 juillet 1995 relative aux prescriptions applicables aux chambres funéraires, et la circulaire interministérielle du 13 mars 2008 relative aux recommandations de prise en charge des personnes exposées à un risque de transmission du virus de l’immunodéficience humaine.

En conséquence, il lui demande de lui indiquer si le Gouvernement entend demander l’annulation de l’art. 2 de l’arrêté du 20 juillet 1998 en tant qu’il mentionne l’infection par le VIH parmi les maladies faisant obstacle à la pratique de soins par conservation sur les corps. Il souhaite savoir si les pouvoirs publics envisagent un nouveau projet de décret relatif à la protection de la santé publique en matière d’opération funéraire et un projet d’arrêté fixant la liste des maladies contagieuses sur laquelle ne figurait pas le VIH."

Le texte de la réponse :

"La réglementation régissant les pratiques funéraires sur le corps des personnes décédées de certaines maladies interdit la pratique des soins de conservation sur le corps des personnes atteintes du VIH-SIDA. Suite à l’avis du Conseil national du SIDA en date du 12 mars 2009, qui demande l’abrogation de l’art. 2 de l’arrêté du 20 juillet 1998 interdisant les soins de conservation sur le corps des personnes atteintes d’hépatite virale, rage, VIH, maladie de Creutzfeld-Jacob ou état septique grave, la Direction Générale de la Santé (DGS) a saisi le Haut Conseil de la Santé Publique (HCSP). Elle lui a demandé de se prononcer sur la nécessité d’imposer des restrictions (de soins de conservation) ou des obligations (de mise en bière immédiate) en raison d’infections transmissibles.
L’avis du HCSP du 27 novembre 2009 recommande le maintien de l’obligation de mise en bière immédiate pour certaines infections transmissibles, et de l’interdiction de réaliser des soins de conservation sur les personnes : atteintes, au moment du décès, de la maladie de Creutzfeld-Jakob, de tout état septique grave, d’hépatites virales B et C, ou d’infection à VIH, et ce, pour plusieurs raisons de santé publique.

En premier lieu, les règles d’hygiène universelles applicables aux professionnels de santé ne sont pas toujours respectées par les thanatopracteurs : les méthodes de travail et le respect des précautions d’hygiène diffèrent radicalement selon les lieux d’intervention (port de masque et gants, lavabo réservé aux opérations funéraires, essuyage des mains...), et l’existence d’une salle dévolue aux soins est loin d’être généralisée : 30 % des soins de conservation sont réalisés à domicile.

Des études réalisées auprès d’employés funéraires aux États-Unis ont mis en évidence différentes infections acquises professionnellement chez 17 % des thanatopracteurs, et des marqueurs positifs de l’hépatite virale B chez 13 % d’entre eux. Enfin, le HCSP considère que la prise de risque infectieux, acceptable lors de soins à une personne malade dans des conditions bien définies, devient dans une perspective bénéfice/risque moins acceptable quand il s’agit d’une personne décédée.

Le droit des opérations funéraires a fait l’objet d’une révision par un décret en Conseil d’État n° 2011-121 du 28 janvier 2011 relatif aux opérations funéraires, après avis favorable du HCSP le 4 octobre 2010. Sur le fondement de ce texte, un nouvel arrêté portant interdiction de certaines opérations funéraires, et maintenant l’interdiction de pratiquer des soins de conservation sur le corps des personnes atteintes de VIH (soumis au HCSP et au Conseil National des Opérations Funéraires (CNOF) au printemps 2011), sera publié dans les prochaines semaines, simultanément aux projets de textes en cours révisant les modèles de certificats de décès (arrêté et décret) actuellement en phase de consultation devant la Commission Nationale Informatique et Libertés (CNIL)."

Il s’ensuit que, le 11 octobre 2011, la publication d’une réponse à question écrite posée au moins deux ans précédemment était globalement sévère à l’égard de la pratique de soins de conservation de corps sur les personnes atteintes, au moment du décès, des maladies de Creutzfeld-Jakob, de tout état septique grave, d’hépatites virales B et C, ou d’infection à VIH, et ce, pour plusieurs raisons de santé publique.

En outre, une autre motivation animait cette relative sévérité, soit la connaissance et le respect des règles d’hygiène universelles applicables aux professionnels de santé qui, selon le ministère, n’étaient pas toujours respectées par les thanatopracteurs : les méthodes de travail et le respect des précautions d’hygiène diffèrent radicalement selon les lieux d’intervention (port de masque et gants, lavabo réservé aux opérations funéraires, essuyage des mains...), et l’existence d’une salle dévolue aux soins est loin d’être généralisée. Et de préciser : 30 % des soins de conservation sont réalisés à domicile.

Relativement à cette statistique, le décret n° 2017-983 en date du 10 mai 2017, qui entrera en vigueur, également, le 1er janvier 2018, a complexifié les conditions de réalisation de soins somatiques aux domiciles des personnes décédées ou à celui d’un membre de sa famille, en circonscrivant la pratique de ces soins aux seuls corps des personnes décédées à leur domicile et en imposant des règles strictes relatives à la conformation du local, sa ventilation, l’occultation des vues et jours, ainsi que la pose de protections murales et l’utilisation de tables adaptées. Exit, donc, les soins effectués sur des corps transférés au domicile après que le décès est survenu dans un autre lieu.

La deuxième étape, au plan des positions exprimées par le ministère de la Santé :

Elles résident dans la réponse à la question posée par M. Alain Marty, à Mme la ministre des Affaires sociales et de la Santé, question publiée au JO le 6 mai 2014, et la réponse au JO le 24 juin 2014, donc assez rapidement.

Le texte de la question :

"M. Alain Marty attire l’attention de Mme la ministre des Affaires sociales et de la Santé sur le fait que, depuis 1998, les soins funéraires ne peuvent pas être accordés pour les défunts atteints du virus du SIDA, d’hépatites B et C et de la maladie de Creutzfeld-Jacob ou de tout état septique grave, lorsqu’il en est fait mention dans le certificat de décès. Pourtant, aucun argument scientifique ne justifie cette interdiction dès lors que ces soins s’exercent en respectant les précautions universelles préconisées par l’OMS.

À ce jour, un grand nombre d’associations se sont prononcées en faveur de la levée de cette interdiction, soutenue par un avis de Conseil National du SIDA (CNS), un rapport du Défenseur des droits et un avis favorable du HCSP. Lors de la journée mondiale de lutte contre le SIDA, le 1er décembre 2013, il a été rappelé toutes les discriminations dont sont victimes, tout au long de leur vie, les personnes vivant avec la VIH ou une hépatite. Aussi, comment peut-on légitimer ces discriminations par-delà la mort ?
C’est pourquoi, il souhaiterait savoir si le Gouvernement entend mettre un terme à une interdiction injustifiable et traumatisante pour les familles des défunts, tout en rassurant nos thanatopracteurs quant aux risques de transmission des virus."

Le texte de la réponse :

"La question de l’interdiction des soins de conservation chez les personnes atteintes d’infections par le VIH ou d’hépatites virales retient toute l’attention de la ministre des Affaires sociales et de la Santé. Ce sujet est débattu depuis de nombreuses années, sans qu’aucune décision n’ait été prise par les autorités publiques. Après avoir été alerté sur les difficultés rencontrées par les familles lors du décès de personnes infectées par la VIH, le CNS a publié en 2009 un avis sur les opérations funéraires et demandé l’annulation de l’interdiction de réaliser des soins de conservation sur le corps de personnes atteintes par le VIH et les hépatites.

En 2011, le CNS a confirmé sa position, et le Défenseur des droits a demandé à son tour la levée de l’interdiction. Le HCSP, saisi en 2012, a conclu que la levée ne pouvait se faire sans une réorganisation profonde de la thanatopraxie, afin de garantir la sécurité des professionnels face aux risques infectieux et chimiques.

À la différence de leurs prédécesseurs, les ministres des Affaires sociales et de la Santé, de l’Intérieur, ainsi que du Travail, de l’Emploi, de la Formation professionnelle et du Dialogue social ont décidé de donner suite à ces avis convergents. Ils ont, à cette fin, missionné les inspections générales des Affaires sociales et de l’Administration pour examiner les conditions pratiques de réorganisation de cette activité.

Le rapport de la mission intitulée "Pistes d’Évolution de la Réglementation des Soins de Conservation" a été rendu public le 5 février 2014. Il souligne les risques inhérents à la pratique de la thanatopraxie et la nécessité de l’encadrer en la limitant à des lieux dédiés, préa-lablement à la levée de l’interdiction de pratiquer les soins funéraires sur les défunts atteints d’infection par le VIH et/ou d’hépatites virales. Très attendue, notamment, par le milieu associatif, la décision de mettre un terme à l’interdiction de soins de conservation effectués sur les corps des personnes décédées porteuses du VIH ou d’hépatites virales a ainsi été confirmée par le Gouvernement et annoncée publiquement par la ministre des Affaires sociales et de la Santé, soucieuse de mettre un terme à une discrimination ancienne et de répondre à la douleur des familles concernées en permettant aux proches des défunts d’organiser enfin des obsèques dans la dignité.

Conformément aux recommandations des inspections générales, les soins de conservation seront à l’avenir réalisés dans des lieux réservés, et le certificat de décès sera adapté en conséquence. Cette réforme, dépendante de nombreuses concertations et nécessitant des dispositions législatives, implique nécessairement des délais de mise en œuvre. Les ministères impliqués se sont engagés à la faire aboutir pour le premier janvier 2016. Ils ont à cœur d’assurer à toutes les familles frappées par un deuil, et aux professionnels concernés, une organisation fonctionnelle permettant de travailler sur l’ensemble du territoire dans de bonnes conditions d’accessibilité, de qualité des prestations et de sécurité."

L’énoncé de ces deux réponses à questions écrites de parlementaires met en lumière l’évolution significative qui s’est opérée entre la réponse en date du 11 octobre 2011 apportée à la question posée par la sénatrice Joëlle Ceccaldi-Raynaud, puisque l’avis du HCSP du 27 novembre 2009 recommandait le maintien de l’obligation de mise en bière immédiate pour certaines infections transmissibles et de l’interdiction de réaliser des soins de conservation sur les personnes : atteintes, au moment du décès, de la maladie de Creutzfeld-Jakob, de tout état septique grave, d’hépatites virales B et C, ou d’infection à VIH, et ce, pour plusieurs raisons de santé publique.

En juin 2014, la perception des interdictions de pratiquer des soins de conservation sur les corps des personnes porteuses des virus du HIV et des hépatites B et C semble avoir nettement et substantiellement évolué, car, dans la réponse apportée à la question posée par le parlementaire, M. Alain Marty, à Mme la ministre des Affaires sociales et de la Santé, publiée au JO le 24 juin 2014, donc assez rapidement, après que la question ne fut posée, sous la pression associative, telle celle du CNS, puis avec le soutien du Défenseur des droits, a été demandée la levée de l’interdiction. Le HCSP, saisi en 2012, avait conclu, plus modérément, que la levée ne pouvait se faire sans une réorganisation profonde de la thanatopraxie, afin de garantir la sécurité des professionnels face aux risques infectieux et chimiques.

Ainsi, à la différence de leurs prédécesseurs, les ministres des Affaires sociales et de la Santé, de l’Intérieur, ainsi que du Travail de l’Emploi, de la Formation professionnelle et du Dialogue social ont décidé de donner suite à ces avis convergents. Ils ont, à cette fin, missionné les Inspections générales des Affaires Sociales et de l’Administration pour examiner les conditions pratiques de réorganisation de cette activité. Le rapport de l’IGAS, rendu en juillet 2013, semble avoir été déterminant dans cette nette progression.

Il comporte 21 recommandations (pages 33 et 34 du rapport), dont les plus significatives en ce qui concerne la suppression dans la liste des infections transmissibles des infections liées au virus du SIDA et des hépatites B et C, figurent en point n° 3 (suppression du VIH et des hépatites B et C de la liste visée par l’art. 3 de l’arrêté du 20 juillet 1998, portant sur les maladies contagieuses).

En point n° 4, permettre le retour à domicile des corps ayant fait l’objet de soins de conservation, en point n° 6, réviser l’arrêté du 7 mai 2010 définissant les soins de conservation et renforcer les mesures de protection pour les réaliser, améliorer l’information des familles sur le contenu de l’acte de soins de thanatopraxie en transférant cette obligation au corps médical (point n° 8), intégrer à l’art. R. 2213-2-2 du CGCT des dispositions favorisant l’information éclairée des familles par les opérateurs funéraires eux-mêmes (point n° 12), améliorer la formation des thanatopracteurs en y intégrant une matière sur la gestion des risques professionnels (point n° 15), et, plus généralement, définir plus précisément le protocole opérationnel des soins de conservation et les actes y concourant, améliorer les conditions de réalisation des soins somatiques, tant par l’adéquation des lieux de leur réalisation que par la formation accrue des intervenants.
De surcroît, Mme la ministre des Affaires sociales et de la Santé, dans sa réponse publiée au JO le 24 juin 2014, à la question posée par M. Alain Marty, prend un engagement quasi solennel, en disposant : "Très attendue, notamment, par le milieu associatif, la décision de mettre un terme à l’interdiction de soins de conservation effectués sur les corps des personnes décédées porteuses du VIH ou d’hépatites virales a ainsi été confirmée par le Gouvernement et annoncée publiquement par la ministre des Affaires sociales et de la Santé, soucieuse de mettre un terme à une discrimination ancienne et de répondre à la douleur des familles concernées en permettant aux proches des défunts d’organiser enfin des obsèques dans la dignité.

Conformément aux recommandations des inspections générales, les soins de conservation seront à l’avenir réalisés dans des lieux réservés, et le certificat de décès sera adapté en conséquence. Cette réforme, dépendante de nombreuses concertations et nécessitant des dispositions législatives, implique nécessairement des délais de mise en œuvre. Les ministères impliqués se sont engagés à la faire aboutir pour le premier janvier 2016."
Il sera relevé, en premier lieu, que la date prévue pour la mise en œuvre de ces réformes n’a pas été respectée, car, en fait, l’arrêté du 12 juillet 2017 n’entrera en vigueur que le 1er janvier 2018.
En second lieu, dans le domaine funéraire pur, force sera d’admettre qu’aucune loi n’est intervenue pour initier un processus uniquement réglementaire.
En troisième lieu, alors qu’en juillet 2013 l’IGAS avait rendu le rapport auquel il est fait référence supra, de nouvelles dispositions relatives à la formation des thanatopracteurs en vue de candidater à l’examen théorique, organisé généralement annuellement, étaient intervenues dans le cadre du décret n° 2010-516 du 18 mai 2010 et d’un arrêté ministériel du même jour, fixant les conditions d’organisation de la formation à cet examen.

Dans l’annexe n° 1 de l’arrêté, est fournie une liste des matières enseignées et leur durée minimale, ci-après exposées :

I - Les matières et durées minimales de l’enseignement théorique de la formation de thanatopracteur sont définies comme suit :

Outre le fait que la durée des enseignements a été augmentée (passant de 150 heures à 195 heures), une nouvelle matière a été insérée dans cette liste, savoir :
- Sécurité sanitaire, évaluation des risques sanitaires, durée minimum : 15 h.
- Au surplus, la matière microbiologie, hygiène, toxicologie a vu la durée de son enseignement, également, augmentée de 5 h (passant de 15 h à 20 h).
Pour autant, ces dispositions sont-elles absolument suffisantes pour enseigner des modes opératoires, d’abord théoriques (par des enseignant universitaires en médecine), puis dans le cadre de la formation pratique par des maîtres de stage, thanatopracteurs, dont la plupart n’effectuaient pas de soins de conservation de corps sur les personnes porteuses du virus HIV et d’hépatites B et C, dès lors que le médecin chargé de la rédaction du certificat de décès prescrivait, en vertu du principe de précaution, une mise en bière immédiate pour les infections réputées transmissibles, avant l’intervention de l’arrêté du 12 juillet 2017 (qui, bien qu’entrant en vigueur le 1er janvier 2017, sert désormais de référentiel), en se fondant sur, non seulement, l’arrêté du 20 juillet 1998, mais aussi sur le précédent arrêté, en date du 17 novembre 1986, abrogé par celui de 1998, qui fixait la liste des maladies contagieuses portant interdiction de certaines opérations funéraires, en distinguant celles qui nécessitaient une mise en bière en cercueil hermétique et celles qui devaient être effectuées en cercueil simple ?
Or, nonobstant le fait que la ministre des Affaires sociales et de la Santé, dans sa réponse publiée au JO le 24 juin 2014, évoquait clairement la réforme du certificat de décès, aujourd’hui, force est d’admettre que, si une évolution est intervenue, elle ne porte que sur l’existence d’un certificat électronique, alors que, parallèlement, la partie consultable, non confidentielle, est demeurée identique au modèle établi sur le fondement de l’arrêté du 24 décembre 1996, soit à l’époque où les référentiels en matière de maladies contagieuses résultaient du seul arrêté en date du 17 novembre 1986.

La position des ministères concernées repose, essentiellement, à notre sens, sur un souci de lutter contre les discriminations à l’égard des personnes porteuses du VIH et de celles atteintes des hépatites B et C (cette dernière étant le plus souvent, à terme, mortelle), en autorisant la pratique des soins de conservation des corps, motivation s’il en est respectable, mais encore faudrait-il que les recommandations, soit ministérielles, soit celles émanant des organes étatiques chargés d’assurer et de garantir la santé des Français, soient clairement détaillées, dont notamment la définition de ce que recouvre le terme "Précautions universelles", qui apparaissait dans le domaine funéraire, tant dans l’arrêté précité du 17 novembre 1986 que dans celui du 20 juillet 1998, mais s’adressait uniquement aux médecins chargés d’effectuer des autopsies médicales, destinées à la détermination des causes de la mort.

Art. L. 1211-2 du CSP (extrait) :

"Les autopsies sont dites "médicales" lorsqu’elles sont pratiquées, en dehors du cadre de mesures d’enquête ou d’instructions diligentées lors d’une procédure judiciaire, dans le but d’obtenir un diagnostic sur les causes du décès. Elles doivent être pratiquées conformément aux exigences de recherche du consentement ainsi qu’aux autres conditions prévues au chapitre II du titre III du présent livre. Toutefois, à titre exceptionnel, elles peuvent être réalisées malgré l’opposition de la personne décédée, en cas de nécessité impérieuse pour la santé publique et en l’absence d’autres procédés permettant d’obtenir une certitude diagnostique sur les causes de la mort. Un arrêté du ministre chargé de la Santé précise les pathologies et les situations justifiant la réalisation des autopsies médicales dans ces conditions".

Que connaissons-nous, les profanes, des précautions universelles ?

La détermination des précautions universelles, sans entrer dans le domaine médical auquel le rédacteur des présents est totalement étranger, peut être abordée par la consultation de la circulaire du ministère de l’Emploi et de la Solidarité relative à la circulaire n° DGS/DH/98/249 du 20 avril 1998, intitulée "Prévention de la transmission d’agents infectieux véhiculés par le sang ou les liquides biologiques lors des soins dans les établissements de santé", adressée à Mme et MM. les préfets de région, Direction régionale des affaires sanitaires et sociales. Y sont cités des textes de référence, dont le décret n° 94-352 du 4 mai 1994 relatif à la protection des travailleurs contre les risques résultant de leur exposition à des agents biologiques.

- L’art. L. 10 du Code de la santé publique, la circulaire DGS/DH n° 51 du 29 décembre 1994 relative à l’utilisation des dispositifs médicaux à usage unique, la circulaire DGS/DH/DRT n° 98-228 du 9 avril 1998 relative aux recommandations de mise en œuvre d’un traitement antirétroviral après exposition au risque de transmission du VIH.

Cette circulaire, même si certainement elle aurait pu être modifiée ou amendée, souligne le risque de transmission d’agents infectieux du patient au soignant, connu pour le virus de l’hépatite B (VHB) a été rappelé dans les années 80 avec l’épidémie d’infections par le Virus de l’Immunodéficience Humaine (VIH). Ceci a conduit à actualiser le concept d’isolement vis-à-vis du sang et des liquides biologiques, et à formuler des règles d’hygiène applicables à tout patient (circulaire DGS/DH n° 23 du 3 août 1989 relative à la transmission du virus de l’immunodéficience humaine chez le personnel de santé). Ces règles d’hygiène destinées à protéger le personnel vis-à-vis des Accidents avec Exposition au Sang (AES).

Un AES est défini comme tout contact avec du sang ou un liquide biologique contenant du sang et comportant soit une effraction cutanée (piqûre, coupure) soit une projection sur une muqueuse (œil) ou sur une peau lésée, qui constituent également des recommandations permettant de diminuer le risque de transmission croisée d’agents infectieux véhiculés par le sang et les liquides biologiques.

Or, selon cette circulaire, huit ans après ces premières recommandations, il apparaissait que :
- le virus de l’hépatite C (VHC), identifié plus récemment, est à l’origine de plusieurs cas de transmission en milieu de soins, indépendamment de la transmission transfusionnelle,
- les modes de transmission sont multiples : transmission de patient à soignant, de patient à patient et de soignant à patient,
- les règles d’hygiène précédemment citées sont insuffisamment appliquées, d’après les enquêtes menées dans les unités de soins,
- enfin, la nécessité de maîtriser le risque de transmission de l’ensemble des agents infectieux conduit à évoluer vers l’application des précautions générales d’hygiène ou précautions "standard", en référence aux "standard précautions" définies par les "Centers for Disease Control and Prevention" (les précautions générales d’hygiène, ou précautions "standard", doivent être appliquées pour tout patient dès lors qu’il existe un risque de contact ou de projection avec du sang, des liquides biologiques, mais aussi avec des sécrétions ou excrétions, et pour tout contact avec une peau lésée ou une muqueuse.

Ces recommandations ont été présentées dans le guide de "recommandations d’isolement septique" préparé par la Société Française d’Hygiène Hospitalière et le Comité Technique des Infections Nosocomiales, dont une version temporaire est parue dans la revue Hygiènes - Hors série n° 1 - 199).

Plus grave encore !

Selon cette circulaire : "Le risque de transmission d’agents infectieux est un risque permanent qui concerne l’ensemble des germes véhiculés par le sang ou les liquides biologiques. Toutefois, du fait de l’évolution des données épidémiologiques, la circulaire précitée détaille plus particulièrement les risques liés à certains agents viraux transmissibles par le sang (VIH, VH., VHC), et a pour objectifs :
- de rappeler aux établissements de santé l’importance de la mise en œuvre d’un programme de prévention efficace pour maîtriser les risques de transmission virale dans les unités de soins ; ce programme s’intègre dans une stratégie de prévention des risques infectieux nosocomiaux, définie, au niveau national, par le Comité Technique des Infections Nosocomiales (CTIN), et animée, au niveau interrégional, par les Centres de Coordination de Lutte contre les Infections Nosocomiales (CCLIN),
- de les aider à cette mise en œuvre en rappelant les dispositions réglementaires applicables dans ce domaine (décret n° 94-352 du 4 mai 1994 relatif à la protection des travailleurs contre les risques résultant de leur exposition à des agents biologiques, et art. L. 10 du Code de la santé publique), et en actualisant les recommandations techniques pour tenir compte de l’évolution des connaissances épidémiologiques…"

La circulaire préconise des moyens pour la gestion du risque et de prévention dans les unités de soins.

Volontairement, nous n’entrerons point dans le détail, tout en conseillant au lecteur la consultation de cette circulaire ou de toutes celles en tenant lieu, mais, en se fondant sur ses mentions, certes anciennes, force sera d’admettre que les risques liés au VIH et aux hépatites B et C sont particulièrement existants dans les unités de soins, et que tout acte réputé invasif (terme utilisé dans la circulaire), ce qui est le cas de la pratique des soins de conservation de corps effectués par des thanatopracteurs (le rapport de l’IGAS de juillet 2013 attribue aux soins de conservation la qualification d’actes invasifs), peut occasionner une contamination.

C’est pourquoi, au bénéfice de ce qui précède, nous adressons une requête solennelle à Mme la ministre de la Santé, en l’invitant, le plus rapidement possible, à déterminer par la voie d’une circulaire (rapidité oblige !) la consistance la plus précise des "Précautions universelles" auxquelles les thanatopracteurs seront normalement assujettis à compter du 1er janvier 2018.

En conclusion, nous retiendrons, néanmoins, l’aspect positif résultant de la parution de l’arrêté du 12 juillet 2017, en ce qu’il a apporté des éclaircissements attendus depuis le 28 janvier 2011 en matière de détermination des infections transmissibles.

Cependant, nous émettrons deux vœux :

1° Adapter la partie non confidentielle du certificat de décès, afin de transcrire les obligations résultant des prescriptions du nouvel arrêté ;
2° Définir de la manière la plus précise qui soit la notion de "Précautions universelles", afin de permettre, à défaut de formation ad hoc, une parfaite information des professionnels du funéraire.

Jean-Pierre Tricon
Auteur du "Traité de Législation et Réglementation Funéraire" – Consultant en droit public et droit funéraire

Résonance n°134 - Octobre 2017